Door Dr. Kees Kramers, internist en farmacoloog, Radboud UMC, Nijmegen.
Polyfarmacie wordt als problematisch gezien. Het leidt tot interacties, bijwerkingen en opnames in het ziekenhuis en soms zelfs overlijden. Daar komt bij dat de evidence waarop het gebruik van de individuele geneesmiddelen gebaseerd is, vaak in populaties met minder co-morbiditeit verkregen is. Je zou gechargeerd kunnen zeggen dat bij een patiënt die 15 pillen gebruikt een niet eerder uitgeprobeerd chemisch experiment gebeurt. Het verminderen van het aantal pillen blijkt in de praktijk echter niet eenvoudig.
Je kunt de lange lijsten geneesmiddelen die patiënten gebruiken grofweg verdelen in preventieve geneesmiddelen en geneesmiddelen die patiënten gekregen hebben vanwege klachten. Wat betreft de preventieve geneesmiddelen zijn er recent artikelen verschenen waarbij men in plaats van het 10 jaars risico op het ontstaan van een ziekte (zoals in de Cardio Vasculair Risico Managementtabel) kijkt naar hoeveel gezonde levensjaren een patiënt erbij krijgt door het gebruik van specifieke geneesmiddelen die ingezet worden in het kader van cardiovasculair risicomanagement. Dit leidt er toe dat juist jongere mensen met cardiovasculair risico behandeld moeten worden en dat je bij kwetsbare ouderen terughoudend zou moeten zijn. Immers zij hebben weinig voordeel te verwachten van de medicatie (een hoog concurrerend risico op overlijden door een andere oorzaak) en hebben meer risico’s op bijwerkingen en schade. Dit geldt voor cholesterolverlaging, bloeddrukverlaging (die niet te laag moet worden) en instelling van de suikerziekte (die niet te scherp afgesteld moet worden).
Daarnaast hebben patiënten die veel verschillende medicijnen gebruiken (polyfarmacie) pillen die ze vroeger ooit voorgeschreven hebben gekregen vanwege klachten die ze toen hadden. Vooral de zogenaamde protonpompremmers (maagzuurremmers) worden frequent zonder goede indicatie voorgeschreven , maar dit geldt ook voor anderee middelen zoals antidepressiva , pijnstillers en urologische middelen . Protonpompremmers zijn niet zonder risico’s en interventies gericht op stoppen zijn effectief . Bij chronisch gebruik van middelen die mensen in het verleden vanwege klachten gekregen hebben, kan men een aantal situaties onderscheiden. Allereest kan het zijn dat het geneesmiddel niet of nauwelijks geholpen heeft, maar dat er überhaupt geen evaluatie heeft plaatsgevonden. Daarnaast kan het zo zijn, dat het middel weliswaar hielp, maar dat er sprake was van een placebo-effect. Placebo-effecten komen veel voor en kunnen soms verantwoordelijk zijn voor het leeuwendeel van het effect . Daarnaast is het mogelijk dat het middel weliswaar hielp, maar dat de ziekte inmiddels over is. Zo zijn er patiënten die reeds tientallen jaren betahistine gebruiken omdat ze ooit duizelig geweest zijn. Tenslotte moet men zich realiseren dat men bij de dosis die in een populatie voor een bepaalde indicatie geregistreerd wordt, geen rekening houdt met het feit dat er grote verschillen in gevoeligheid zijn tussen individuen. Met andere woorden: er wordt een dosis gekozen waarbij iedereen reageert, maar het is goed mogelijk dat een belangrijk deel van de populatie met minder uit zou komen.
Al deze overwegingen kunnen met de patiënt doorgenomen worden teneinde tot het afbouwen van de pillen te komen die in het verleden ooit vanwege klachten gegeven zijn. Dit zal stapsgewijs moeten gebeuren (bijvoorbeeld met stappen van 50% reductie per stap) en op een tempo dat in overleg met de patiënt wordt bepaald. Men dient daarbij rekening te houden met rebound-effecten (bijvoorbeeld bij afbouw van maagzuurremmers), met onttrekkingsproblematiek (benzodiazepines, opiaten) of met de terugkeer van de oorspronkelijke klachten (antidepressiva).
Ondanks dat er goede richtlijnen zijn om medicatie te stoppen, blijkt dit in de praktijk weerbarstig. Zowel patiënten als behandelaars zijn vaak terughoudend om een geneesmiddel te stoppen, ook als er geen goede inhoudelijk reden voor continuering van farmacotherapie is. Het stoppen van medicatie is daarmee veel meer een psychologische, sociologische kwestie, dan een farmacologisch inhoudelijk probleem.
